Niña con infección renal grave. La isapre pagaba el antibiótico, no cómo ponérselo.
Una niña con un cuadro febril recurrente. Tres consultas en pocos días hasta llegar al diagnóstico: una infección bacteriana grave del riñón. El tratamiento exigía antibióticos, y el medicamento estaba cubierto por el plan de salud.
Lo que la isapre se negó a pagar fue otra cosa: la instalación de la vía venosa bajo imágenes y el pabellón donde había que instalarla. Es decir, cubría el remedio pero no la forma de ponérselo.
La Corte de Apelaciones de Santiago lo resolvió con una frase que sirve para cualquier negativa de cobertura: no tiene lógica sostener que el medicamento tiene cobertura y que no la tiene la forma especial de suministro del mismo.
Y agregó el agravante: esa forma especial parece haber estado determinada por la edad de la paciente y la imposibilidad de proceder del modo tradicional. No era una preferencia — era la única manera de administrarle el tratamiento a una niña.
Esa falta de razonabilidad y de lógica es lo que permite calificar la decisión como arbitraria. No se discutió la letra del plan ni hubo peritaje: bastó mostrar que la negativa no se sostiene. Arbitrario no es lo mismo que ilegal — es una decisión que carece de razón que la fundamente.
Se afectó el 19 N°24: la propiedad sobre los derechos personales que nacen del contrato de salud. Y ordenó otorgar cobertura a las dos prestaciones exactas, identificadas por nombre y por el número del programa médico. Con una línea final que dice bastante: "Comuníquese por la vía más expedita."
La lección para leer un rechazo: casi nunca te dicen que no cubren tu enfermedad. Te dicen que no cubren una prestación puntual dentro de un tratamiento que sí cubren. La pregunta correcta es si lo que te rechazaron era indispensable para lo que sí te aceptaron.
Para pensar: ¿Puede tu plan cubrir un remedio y no cubrir cómo te lo ponen?
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